Co-Payment คืออะไร? ประกันสุขภาพเงื่อนไขใหม่ 2568

เพราะค่ารักษาพยาบาลที่สูงขึ้น หลายคนหันมาทำประกันสุขภาพกันมากขึ้น แต่ ในปี 2568 ประกันสุขภาพในไทยมีการเปลี่ยนแปลงครั้งสำคัญ โดยสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ได้มีการปรับใช้เงื่อนไข Co-Payment
ตั้งแต่เดือนมีนาคม เพื่อให้ทุกคนเข้าถึงการรักษาพยาบาลอย่างเหมาะสม และช่วยให้ระบบประกันสุขภาพดำเนินไปอย่างมั่นคงในระยะยาว  

แต่ยังมีหลายคนที่อาจจะยังไม่เข้าใจเงื่อนไขใหม่นี้ TIPINSURE จะมาสรุปเกี่ยวกับ Co-Payment ประกันสุขภาพเงื่อนไขใหม่ให้เข้าใจง่ายขึ้นกัน 

Co-Payment คืออะไร?

Co-Payment ประกันสุขภาพร่วมจ่าย คือ การมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในแต่ละครั้งระหว่างผู้ทำประกันกับบริษัทประกัน จะแบ่งสัดส่วนการจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามอัตราที่ตกลงกันไว้ในกรมธรรม์ ตัวอย่างเช่น หากกำหนด Co-payment อยู่ที่ 30% ผู้เอาประกันจะต้องจ่ายค่าใช้จ่าย 30% ของค่ารักษาในแต่ละครั้งที่มีการเคลมประกัน

ยกตัวอย่าง กรณีเงื่อนไข Co-payment 30% เมื่อเข้ารักษาพยาบาลมีค่าใช้จ่าย 100,000 บาท ผู้เอาประกันจะต้องจ่าย 30,000 บาท และบริษัทประกันจะจ่ายส่วนที่เหลือ 70,000 บาท ซึ่งเงื่อนไขนี้จะมีผลทุกครั้งที่เข้ารับการรักษา

Co-Payment ส่งผลกระทบกับใครบ้าง

ส่งผลกระทบต่อผู้ที่ซื้อประกันสุขภาพรายใหม่ ตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไปเท่านั้น โดยจะมีการร่วมจ่ายค่าใช้จ่ายบางส่วนทุกครั้งที่มีการเคลม ในส่วนผู้ทำประกันสุขภาพรายเก่า หรือผู้ที่ต่ออายุกรมธรรม์ภายในเวลาที่กำหนด รวมถึงผู้ที่ซื้อประกันสุขภาพรายใหม่ก่อนวันที่ 20 มีนาคม 2568 จะไม่ได้รับผลกระทบการเปลี่ยนแปลงนี้

เกณฑ์การเข้าเงื่อนไขประกันสุขภาพแบบร่วมจ่าย Co-Payment

แบ่งออกเป็น 2 รูปแบบหลัก คือการทำประกันสุขภาพใหม่ และการต่ออายุกรมธรรม์

1. ทำประกันสุขภาพใหม่มี Co-Payment ตั้งแต่วันเริ่มทำประกันสุขภาพ

สำหรับผู้ทำประกันสุขภาพที่เลือกซื้อแบบมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในแต่ละครั้ง จะกำหนดและระบุเงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่ายไว้ในกรมธรรม์ประกันสุขภาพ ซึ่งจะได้รับส่วนลดเบี้ยประกันได้ถึง 20-50% เมื่อเทียบกับแบบประกันที่คุ้มครอง 100%

2. Co-Payment ในเงื่อนไขปีต่ออายุสัญญากรณีครบรอบปีกรมธรรม์ (Renewal)

สำหรับผู้ทำประกันสุขภาพรายใหม่ที่เริ่มตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป เมื่อครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) จะใช้เงื่อนไข Co-Payment ในช่วงที่มีการต่ออายุสัญญาประกันสุขภาพ โดยมีเกณฑ์แบ่งออกเป็น 3 กรณี

กรณีที่ 1 สำหรับการเคลมกรณีเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases) หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล หากมีการเคลมตั้งแต่ 3 ครั้งภายในปีกรมธรรม์ และมีค่าสินไหมทดแทนมากกว่า 2 เท่าของเบี้ยประกันสุขภาพ จะเข้าเงื่อนไข Copayment ผู้เอาประกันภัยจะต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาทั้งหมดในปีถัดไป
 
กรณีที่ 2 สำหรับการเคลมกรณีการเจ็บป่วยทั่วไป (ไม่นับรวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่) หากมีการเคลมตั้งแต่ 3 ครั้งภายในปีกรมธรรม์ และมีค่าสินไหมทดแทนมากกว่า 4 เท่าของเบี้ยประกันสุขภาพ  จะเข้าเงื่อนไข Copayment ผู้เอาประกันภัยจะต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาทั้งหมดในปีถัดไป
 
กรณีที่ 3 สำหรับผู้ประกันภัยเข้าเงื่อนไขทั้ง 2 กรณีข้างต้น จะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป

มาตรการ Co-payment บริษัทประกันจะพิจารณาใหม่ในทุกรอบปีกรมธรรม์ ปรับเปลี่ยนไปตามประวัติการเคลมของผู้เอาประกัน หากปีไหนไม่มีการเจ็บป่วยจนเข้าเงื่อนไข ประกันสุขภาพในปีถัดไปจะกลับมาให้ความคุ้มครองเต็ม 100% ของผลประโยชน์ความคุ้มครอง
 

ยกตัวอย่าง ปี 2568 เจ็บป่วยบ่อยจนเข้าเงื่อนไขร่วมจ่าย กรณีที่ 1 หรือ 2 ปีกรมธรรม์ 2569 จะต้องร่วมจ่าย 30% หรือ 50% ตามเงื่อนไข แต่ถ้าปี 2569 ไม่ค่อยเคลม ในปีกรมธรรม์ 2570 อาจจะไม่ต้องร่วมจ่าย หรือร่วมจ่ายน้อยลง สรุปคือ บริษัทประกันจะเช็คประวัติการเคลมทุกปี แล้วค่อยปรับ Co-payment  ให้เหมาะสม

ข้อดีของประกันสุขภาพแบบ Co-Payment  

จากข้อมูลที่กล่าวมาทำให้หลายคนอาจรู้สึกไม่สบายใจ แต่อย่าพึ่งกังวลไป รูปแบบ Co-Payment ก็มีข้อดีเหมือนกัน

• เบี้ยประกันสุขภาพถูกลง เพราะบริษัทประกันสามารถกระจายความเสี่ยงไปยังผู้เอาประกันบางส่วน ทำให้แผนประกันมีราคาที่เข้าถึงง่ายกว่าเดิม แต่ยังคงได้รับความคุ้มครองที่เพียงพอ
• เหมาะสำหรับคนที่มีสุขภาพดี ไม่ค่อยเจ็บป่วยบ่อยและมีประวัติสุขภาพที่ดี การทำประกันแบบนี้ถือเป็นการประหยัดค่าใช้จ่าย เพราะความเสี่ยงที่จะต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลเพิ่มเองมีน้อย 
• ป้องกันการใช้สิทธิ์เบิกค่าสินไหมทดแทนที่เกินความจำเป็น เนื่องจากปัจจุบันมีอัตราการเคลมประกันสุขภาพที่สูงขึ้น และมีการเคลมที่เกินความจำเป็นทางการแพทย์เป็นจำนวนมาก ส่งผลกระทบทำให้บริษัทประกันจำเป็นต้องปรับเบี้ยประกันสุขภาพขึ้นทั้งระบบ ซึ่งส่งผลเสียต่อผู้ที่ทำประกันสุขภาพในภาพรวม ระบบ Co-Payment จะช่วยให้ผู้ทำประกันมีความระมัดระวังในการใช้บริการทางการแพทย์ เพราะต้องจ่ายส่วนต่างเองบางส่วน ทำให้ลดความเสี่ยงการเคลมแบบไม่จำเป็น

ข้อจำกัดของประกันสุขภาพแบบ Co-Payment

• ต้องมีเงินสำรองสำหรับส่วนที่ต้องร่วมจ่าย เมื่อถึงเวลาที่ต้องใช้สิทธิ์ผู้เอาประกันต้องจ่ายเงินบางส่วนร่วมกับบริษัทตามอัตราที่ตกลงไว้ ซึ่งบางครั้งอาจเป็นเงินจำนวนมากหากมีค่ารักษาพยาบาลสูง
• ไม่เหมาะกับคนที่มีโรคประจำตัว มีโรคเรื้อรังหรือการเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases) บ่อยครั้ง ซึ่งอาจทำให้เข้าเงื่อนไข Co-Payment กรณีที่ 1
• ต้องวางแผนการเงินให้ดี คุณไม่สามารถโอนความเสี่ยงในการรักษาพยาบาลให้กับบริษัทประกันได้ทั้งหมดเหมือนแต่ก่อน จึงจำเป็นต้องมีเงินสำรองไว้กรณีเกิดเหตุฉุกเฉิน

ประกันสุขภาพแบบ Co-Payment ยังน่าทำอยู่ไหม?

เงื่อนไข Co-Payment เป็นการปรับเปลี่ยนครั้งสำคัญของประกันสุขภาพ ถึงแม้จะมีข้อจำกัดบางประการ แต่ประกันสุขภาพก็ยังเป็นตัวเลือกที่คุ้มค่าในการช่วยลดภาระค่าใช้จ่ายก้อนใหญ่เมื่อต้องเข้ารับการรักษาพยาบาล ไม่ต้องรับภาระทั้งหมดด้วยตัวเอง สิ่งสำคัญคุณควรการทำความเข้าใจพิจารณาเงื่อนไขและข้อจำกัดอย่างละเอียด เพื่อให้มั่นใจว่าจะได้รับความคุ้มค่าและไม่มีปัญหาด้านการเงินในอนาคต

ทิพยประกันภัย พร้อมดูแลสุขภาพคุณและคนที่คุณรัก ด้วยแผนประกันสุขภาพที่ออกแบบมาเพื่อความอุ่นใจในทุกสถานการณ์ มอบความคุ้มครองที่แตกต่าง คุ้มครองค่ารักษาพยาบาลตามจริง สูงสุดตามวงเงินกรมธรรม์ ไม่มีค่าใช้จ่ายเพิ่มเติม ไม่ต้องจ่าย Co-payment หลังเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่อยู่ในเครือข่าย ครอบคลุมทั้งผู้ป่วยใน (IPD) และผู้ป่วยนอก (OPD) ตามแผนที่คุณเลือก

ยินดีแนะนำให้คำปรึกษา เช็กความคุ้มครองได้ที่ TIPINSURE.COM หรือโทร 1736