วิธีเคลมประกันสุขภาพ ทิพยประกันภัย เช็กลิสต์เอกสารเบิกสินไหม

ป่วยไข้ไม่สบายต้องเข้าโรงพยาบาลก็เพลียกายพอแล้ว ออกจากโรงพยาบาลมายังต้องกังวลกับเรื่องเบิกเงินค่ารักษาอีก หลายคนกลัวว่าการเคลมประกันสุขภาพจะยุ่งยาก เอกสารตกหล่น หรือรอนานจนท้อใจ แต่ความจริงแล้ว วิธีเคลมประกันสุขภาพ ทิพยประกันภัย ไม่ได้ซับซ้อนอย่างที่คิด หากเตรียมเอกสารให้ถูกต้องตั้งแต่ก้าวแรก เงินชดเชยและค่ารักษาพยาบาลก็พร้อมโอนเข้าบัญชีอย่างรวดเร็ว

หากเพิ่งออกจากโรงพยาบาล หรือสำรองจ่ายไปก่อน มาไล่เช็ก Checklist เอกสารที่ต้องใช้เบิกเงินสินไหมฉบับอัปเดตถูกต้องตามเกณฑ์ฝ่ายสินไหมสุขภาพและอุบัติเหตุของ บมจ.ทิพยประกันภัย ไปพร้อมกัน

เคลมประกันสุขภาพทิพยประกันภัย มีกี่แบบ

ก่อนจะไปดูเรื่องเอกสาร ต้องเข้าใจก่อนว่าการเคลมของทิพยประกันภัยแบ่งได้หลักๆ 2 แบบ ตามลักษณะการเข้ารับการรักษา

• แบบใช้บัตรประกัน (Cashless) เข้าโรงพยาบาลในเครือข่ายที่เป็นคู่สัญญา ไม่ต้องสำรองจ่ายเงินไปก่อน (ยกเว้นส่วนเกินสิทธิ์)
• แบบสำรองจ่ายแล้วเบิกคืน (Reimbursement) เข้าโรงพยาบาลนอกเครือข่าย หรือกรณีที่ต้องจ่ายเงินไปก่อน แล้วค่อยรวบรวมเอกสารส่งเบิกทีหลัง

รู้ก่อนว่าตัวเองอยู่กรณีไหน จะช่วยให้เตรียมตัวถูกทาง ไม่เสียเวลาไปกับขั้นตอนที่ไม่จำเป็น

กรณีใช้บัตรประกันกับโรงพยาบาลคู่สัญญา ต้องทำยังไง

ถ้าเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลในเครือข่ายของทิพยประกันภัย ขั้นตอนจะไม่ยุ่งยากเลย

• แสดงบัตรประกัน หรือกรมธรรม์อิเล็กทรอนิกส์ในแอป TIP Insure พร้อมบัตรประชาชนหรือบัตรที่ทางราชการออกให้ ทุกครั้งก่อนเข้ารับการรักษา (เด็กอายุต่ำกว่า 7 ปี ให้ใช้บัตรของผู้ปกครองแทนได้)
• กรณีผู้ป่วยนอก (OPD) ที่ไม่ใช่ข้อยกเว้นของกรมธรรม์ สถานพยาบาลจะให้สิทธิ์ทันทีหน้าเคาน์เตอร์
• กรณีผู้ป่วยใน (IPD) เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลจะเป็นคนประสานงานกับบริษัทให้เอง
• หลังรักษาเสร็จ ถ้าค่ารักษาไม่เกินวงเงินคุ้มครอง ไม่ต้องจ่ายอะไรเพิ่ม แต่ถ้ามีส่วนเกินสิทธิ์หรือรายการที่เป็นข้อยกเว้น โรงพยาบาลจะแจ้งให้จ่ายส่วนต่างตรงนั้นเลย
• ลืมบัตร หรือบัตรหาย แต่ยังมีข้อมูลอยู่ในระบบ ก็ยังใช้สิทธิ์ได้ โดยแจ้งชื่อ-นามสกุล และเลขบัตรประชาชนให้โรงพยาบาลตรวจสอบ หรือให้โรงพยาบาลติดต่อ Hotline ของทิพยประกันภัยได้ตลอด 24 ชั่วโมง รวมถึงสามารถตรวจสอบข้อมูลผ่านแอปพลิเคชั่น TIP Insure 

พูดง่ายๆ คือถ้าเข้าโรงพยาบาลในเครือข่าย แทบไม่ต้องทำอะไรเลยนอกจากพกบัตรกับบัตรประชาชนไปด้วย ที่เหลือโรงพยาบาลจัดการให้

กรณีสำรองจ่ายเอง แล้วต้องมาเบิกคืน ทำยังไง

ปัญหาที่หลายคนเจอบ่อยคือกรณีนี้แหละครับ เพราะต้องเป็นฝ่ายรวบรวมเอกสารส่งเองทั้งหมด ขั้นตอนจะต่างกันเล็กน้อยตามประเภทกรมธรรม์

กรณีทำประกันภัยส่วนตัว (Individual Insurance)

1. ถ้าเข้าโรงพยาบาลนอกเครือข่าย หรือมีเหตุต้องสำรองจ่ายไปก่อน ให้เก็บหลักฐานทุกใบไว้ให้ครบ
2. นำหลักฐานส่งเรื่องเรียกร้องค่าสินไหม ได้ 2 ทาง คือยื่นด้วยตนเองที่บริษัท หรือส่งทางไปรษณีย์ไปยังฝ่ายสินไหมประกันภัยสุขภาพและอุบัติเหตุส่วนบุคคล
3. เมื่อบริษัทพิจารณาเรียบร้อยแล้ว จะจ่ายเป็นเช็คหรือโอนเงินเข้าบัญชีที่แจ้งไว้

กรณีทำประกันภัยผ่านหน่วยงาน (Group Insurance)

1. สำรองจ่ายค่ารักษาไปก่อนเช่นเดียวกัน
2. นำหลักฐานไปยื่นที่หน่วยงานต้นสังกัดของตัวเอง ให้ HR หรือฝ่ายที่ดูแลสวัสดิการเป็นคนส่งเรื่องต่อให้บริษัท
3. เงินสินไหมจะถูกส่งผ่านหน่วยงานต้นสังกัด หรือโอนเข้าบัญชีผู้เอาประกันภัยโดยตรง แล้วแต่ระบบของแต่ละองค์กร

จุดที่ต้องระวังคือ ถ้าทำประกันกลุ่มผ่านบริษัท อย่ายื่นเอกสารตรงไปที่บริษัทประกันภัยเองเฉยๆ เพราะบางองค์กรกำหนดให้ต้องผ่านหน่วยงานต้นสังกัดก่อน ไม่งั้นอาจทำให้เรื่องล่าช้าได้

Checklist เอกสารที่ต้องใช้เบิกเงินสินไหมสุขภาพ ทิพยประกันภัย

ความลับของการเบิกสินไหมให้ผ่านฉลุยในรอบเดียว คือ ความสมบูรณ์และถูกต้องของเอกสาร ตรวจสอบรายการเอกสารที่ต้องจัดเตรียม ดังนี้:

1. แบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (Claim Form A01)

• ดาวน์โหลดแบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนด้านสุขภาพและอุบัติเหตุของ บมจ.ทิพยประกันภัย
• กรอกข้อมูลชื่อ-นามสกุลผู้เอาประกันภัย, เลขที่กรมธรรม์, วันที่และอาการเจ็บป่วย, รายละเอียดการรักษา รวมถึงลงลายมือชื่อให้ตรงกับที่ระบุไว้ในกรมธรรม์

2. ใบเสร็จรับเงินค่ารักษาพยาบาล (ฉบับจริงเท่านั้น)

• ต้องเป็น ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับ (Original Receipt) ที่แสดงรายละเอียดหมวดหมู่ค่ารักษาพยาบาล ค่ายา ค่าเวชภัณฑ์อย่างชัดเจน
• หากใบเสร็จเป็นยอดรวม ต้องแนบ ใบแจกแจงรายการค่ารักษาพยาบาล (Detailed Bill / Statement of Account) ประกอบมาด้วยทุกครั้ง

3. ใบรับรองแพทย์ (ฉบับจริงหรือสำเนาตามเงื่อนไขแผนประกัน)

• ต้องระบุข้อวินิจฉัยโรค (Diagnosis) อาการเริ่มต้น สาเหตุการเจ็บป่วยอย่างชัดเจน
• มีวันที่เข้ารับการตรวจรักษา หรือระยะเวลาที่นอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (กรณีผู้ป่วยใน - IPD) พร้อมลายมือชื่อและเลขใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรมของแพทย์ผู้ตรวจรักษา

4. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้เอาประกันภัย

• พร้อมเซ็นรับรองสำเนาถูกต้อง (กรณีผู้เอาประกันภัยเป็นผู้เยาว์ ให้ใช้สำเนาสูติบัตร พร้อมแนบสำเนาบัตรประชาชนของบิดาหรือมารดาผู้ใช้อำนาจปกครอง)

5. สำเนาหน้าสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (Book Bank)

• บัญชีออมทรัพย์หรือกระแสรายวันที่มีชื่อตรงกับผู้เอาประกันภัย เพื่อความรวดเร็วและถูกต้องในการโอนเงินค่าสินไหมเข้าบัญชีโดยตรง

6. เอกสารประวัติทางการแพทย์เพิ่มเติม (กรณีบริษัทร้องขอ)

• สำหรับกรณีเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรัง หรือต้องการการตรวจสอบเชิงลึก อาจมีเอกสารสรุปประวัติการรักษาพยาบาล (Medical Summary / Discharge Summary) หรือผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Lab Slip / X-Ray) ประกอบเพิ่มเติม

ขั้นตอนและดาวน์โหลดเอกสารประกอบการเรียกร้องค่าสินไหม

ช่องทางติดต่อแจ้งเคลม สอบถาม หรือส่งเอกสาร

เก็บช่องทางเหล่านี้ไว้ จะได้ติดต่อได้ถูกจุดตั้งแต่ครั้งแรก

• Hotline ค่ารักษาพยาบาลสุขภาพและอุบัติเหตุ (บัตรประกัน) 24 ชั่วโมง 091-0097999 (ระบุในบัตรประกัน), โทร. 1736 กด 2 
• แอปพลิเคชัน TIP Flash Claim สำหรับแจ้งเคลมผ่านมือถือ
• อีเมล [email protected] 
• ส่งเอกสารทางไปรษณีย์หรือยื่นด้วยตนเอง ที่ฝ่ายสินไหมประกันภัยสุขภาพและอุบัติเหตุส่วนบุคคล ชั้น 15 บริษัท ทิพยประกันภัย จำกัด (มหาชน) เลขที่ 1115 ถนนพระราม 3 แขวงช่องนนทรี เขตยานนาวา กรุงเทพฯ 10120

เคลมแล้วรอเงินนานแค่ไหน

โดยทั่วไป หลังจากบริษัทได้รับเอกสารครบถ้วนถูกต้องแล้ว จะใช้เวลาพิจารณาประมาณ 15 วันทำการ ก่อนจ่ายเป็นเช็คหรือโอนเงินเข้าบัญชี ยิ่งเอกสารครบตั้งแต่แรก ยิ่งได้เงินไว ไม่ต้องรอเอกสารเพิ่มให้เสียเวลา

คำถามที่พบบ่อยเรื่องเคลมประกันสุขภาพทิพยประกันภัย

Q : ลืมบัตรประกันไปโรงพยาบาล เคลมได้ไหม 

A : ได้ ถ้าข้อมูลกรมธรรม์ยังอยู่ในระบบ แจ้งชื่อ-นามสกุลกับเลขบัตรประชาชนให้โรงพยาบาลตรวจสอบ หรือให้โรงพยาบาลติดต่อ Hotline ของทิพยประกันภัยเพื่อยืนยันสิทธิ์ได้เลย หรือสะดวกขึ้นไปอีกสามารถดูกรมธรรม์ในแอป TIP Insure 

Q : เข้าโรงพยาบาลนอกเครือข่าย ต้องสำรองจ่ายเองไหม 

A : ต้องสำรองจ่ายไปก่อน แล้วเก็บเอกสารทั้งหมดมายื่นเรื่องเบิกคืนภายหลัง ตามขั้นตอนแบบสำรองจ่ายที่อธิบายไว้ด้านบน

Q : เอกสารไม่ครบ ส่งไปก่อนได้ไหม 

A : ไม่แนะนำ เพราะถ้าเอกสารไม่ครบ บริษัทจะต้องขอเพิ่มเติมก่อนพิจารณา ทำให้เรื่องล่าช้ากว่าที่ควรจะเป็น เช็กลิสต์ให้ครบก่อนส่งจะดีที่สุด

Q : ทำประกันกลุ่มผ่านบริษัท ต้องยื่นเรื่องที่ไหน 

A : ยื่นผ่านหน่วยงานต้นสังกัดของตัวเอง ให้ทาง HR หรือฝ่ายสวัสดิการเป็นคนส่งเรื่องต่อไปยังทิพยประกันภัย ไม่ต้องยื่นตรงกับบริษัทเอง

การเคลมประกันสุขภาพไม่ได้ยากอย่างที่คิด เพียงจำง่ายๆ ว่า ฟอร์มครบ - ใบเสร็จจริง - แพทย์ระบุชัด - บัญชีตรง เท่านี้เรื่องเงินชดเชยและค่ารักษาก็พร้อมกลับคืนสู่กระเป๋าอย่างราบรื่น

สนใจวางแผนสุขภาพ หมดกังวลเรื่องค่ารักษาพยาบาล เลือกแผนประกันสุขภาพจากทิพยประกันภัย ได้ที่ TIPINSURE.COM ซื้อออนไลน์ง่าย อนุมัติไว  หรือโทรสอบถามรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่ โทร. 1736

*เงื่อนไขเป็นไปตามที่บริษัทฯ กำหนด 

*ผู้ซื้อควรศึกษารายละเอียดเงื่อนไขและความคุ้มครองก่อนตัดสินใจทำประกันภัยทุกครั้ง